DBSV
Deutscher Blinden- und
Sehbehindertenverband e.V.
Sehbehindertenverband e.V.
(Stand: 05. Juni 2007)
Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Wachtlin
(Bei Erscheinen des Artikels Augenklinik, Charité – Campus Benjamin Franklin, Berlin. Seit Dezember 2007 Chefarzt Netzhaut Glaskörpererkrankungen, Sankt-Gertrauden Krankenhaus, Berlin.)
Für die feuchte Form der altersabhängigen Makula- Degeneration (AMD) stehen seit geraumer Zeit neue Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
Es handelt sich um Medikamente, die mit einer dünnen Nadel praktisch schmerzfrei in das Auge bzw. in den Glaskörperraum gespritzt werden. Diese Medikamente können das Wachstum der krankhaften Gefäße bei der feuchten AMD stoppen und teilweise zu einer Sehverbesserung führen.
Krankhafte Gefäße unter der Stelle des schärfsten Sehens sind die Ursache für das schlechte Sehen bei der feuchten AMD. Durch den Botenstoff VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) werden diese Gefäße gebildet. Sie wachsen an einer Stelle, an der sonst keine Gefäße sind, und sind von schlechter Qualität. Vergleichbar mit einem brüchigen Gartenschlauch tritt Flüssigkeit aus diesen Gefäßen aus und führt zu einer Schwellung der Netzhaut sowie der Sinneszellen in der Stelle des schärfsten Sehens. Dies ist der Grund für das Verzerrtsehen (man sieht z.B. gerade Linien oder Buchstaben verzerrt), für die Sehverschlechterung und den gräulichen Fleck in der Mitte des Sehfeldes. Auf Dauer kommt es zu einem sehr schlechten Sehen und nur am Rande des Blickfeldes bleibt etwas Sehvermögen zur Orientierung übrig. Lesen, Schreiben, Gesichtererkennen oder ähnliches ist dann nicht mehr möglich.
Durch neue Medikamente, die nun genau den Botenstoff (VEGF) blockieren, der die krankhaften Gefäße und die Undichtigkeit dieser Gefäße verursacht, kann die Krankheit gestoppt werden. Bei manchen Medikamenten kommt es sogar bei etwa 30 - 40 % der Patienten zu einer deutlichen Sehverbesserung. Durch die Anwendung dieser Medikamente wird das Weiterwachsen der Gefäße unterdrückt und die Flüssigkeit quasi wie mit einem Schwamm aufgesogen. Da allerdings die Gefäße selbst nicht verschwinden oder umgebaut werden, muss die Behandlung grundsätzlich mehrfach, meist über längere Zeiträume (auch mehrere Jahre) wiederholt werden. Die Abstände zwischen den einzelnen Spritzen sind von Patient zu Patient oft unterschiedlich und betragen zwischen 4 Wochen und mehreren Monaten.
Es stehen prinzipiell 3 verschiedene Medikamente zur Verfügung, die eine Blockade des VEGF ermöglichen: Lucentis ®, Macugen ® und Avastin ®.
Offiziell in Europa und den USA zugelassen für Behandlung der feuchten AMD im Auge sind die Medikamente Macugen ® (Wirkstoff Pegabtanib) und Lucentis> ® (Wirkstoff Ranibizumab). Das Medikament Avastin ® (Wirkstoff Bevacizumab) ist zwar als Medikament zur Behandlung von Darmkrebspatienten zugelassen, wo es auch das Wachstum von krankhaften Gefäßen hemmt, nicht aber offiziell zur Behandlung der feuchten AMD.
Die Augenärzteverbände empfehlen, dass man bei der Behandlung der feuchten AMD zuerst auf das Medikament Lucentis ® zurückgreift, da hiermit die besten Ergebnisse erzielt werden konnten. Wenn dies nicht greift oder wirksam ist, sollte über einen Therapiewechsel nachgedacht werden. In einzelnen Fällen ist es auch sinnvoll, andere Behandlungen durchzuführen, was jeweils mit dem behandelnden Augenarzt (Spezialist für die Untersuchung und Behandlung von Netzhaut- und Makulaerkrankungen) besprochen werden sollte.
Das Medikament Macugen ® kann das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen, jedoch zeigt sich bei viel weniger Patienten eine wirkliche Sehverbesserung, so dass die Augenärzteverbände dieses Medikament nur in zweiter Linie empfehlen.
Das Medikament Avastin ® zeigt eine gute Wirkung mit einer Sehverbesserung bei vielen Patienten. Es gibt allerdings wie erwähnt keine offizielle Zulassung für die Behandlung der feuchten Makula-Degeneration und noch keine Langzeitergebnisse, wie dies bei den beiden zugelassenen Medikamenten der Fall ist. Man geht davon aus, dass die Wirkung der von Lucentis ® ähnelt, ohne dass dies jedoch bisher genau untersucht ist. Es wird empfohlen, über den Einsatz von Avastin ® bei Patienten nachzudenken, bei denen eine Anwendung von Lucentis ® nicht möglich ist.
Im Prinzip können alle Formen der feuchten AMD mit den neuen Medikamenten behandelt werden. Es sollte jedoch nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften bei lange bestehender Erkrankung und einer Sehschärfe von unter 0,05 nicht behandelt werden. Hier besteht nur wenig bzw. keine Aussicht auf eine dauerhafte und vor allem merkliche Verbesserung. In solch einem Fall sind meist bereits starke Vernarbungen eingetreten und die Nervenzellen, die zum Sehen benötigt werden, sind bereits unwiderruflich zerstört. Es ist also vor einem eventuellen Behandlungsbeginn eine genaue Untersuchung - mit einer Untersuchung des Augenhintergrundes bei erweiterter Pupille und einer Farbstoffaufnahme (Fluoreszenzangiographie) - durch einen Netzhautspezialisten erforderlich.
Generell muss man davon ausgehen, dass mehrfache Behandlungen über mehrere Jahre erforderlich sind.
Bei Lucentis ® wird zurzeit meist so verfahren, dass zunächst 3 Spritzen im Abstand von 4 Wochen gegeben werden und anschließend vom Netzhautspezialisten an Hand einer weiteren Untersuchung zusammen mit dem Patienten entschieden wird, ob weitere Behandlungen notwendig und sinnvoll sind. Bei einem Patienten kann dies alle 4 Wochen notwendig sein, beim anderen nur alle 3 Monate und in seltenen Fällen kann man die Behandlung auch für eine längere Zeit unterbrechen. Die meisten Patienten brauchen aber über mehrere Jahre in bestimmten Abständen wieder Spritzen ins Auge.
Ähnlich ist die Verfahrensweise, wenn Avastin ® verwendet wird, wobei hier die Abstände meist 6 Wochen betragen.
Bei Macugen ® wird ebenfalls im Abstand von 6 Wochen gespritzt. Die Studienergebnisse haben hier gezeigt, dass man mindestens 2 Jahre behandeln muss. Danach sind meist noch weitere Behandlungen notwendig.
Insgesamt kann festgehalten werden, dass, wenn weniger häufig behandelt werden muss, umso genauere Kontrollen erforderlich sind. Ganz entscheidend sind hier die Beschwerden des Patienten, die Veränderungen der Sehschärfe und die Untersuchungsergebnisse der Netzhautuntersuchungen bzw. der Fluoreszenzangiographie.
Die Behandlung sollte beendet werden, wenn die Sehschärfe unter 0,05 fällt oder wenn während der mehrfachen Spritzenbehandlung die Erkrankung deutlich fortschreitet und sich die Beschwerden verstärken und somit kein Ansprechen auf die Behandlung festgestellt werden kann. Diese Empfehlung der Fachgesellschaften ist sinnvoll, denn bei einem fehlenden merklichen Effekt für den Patienten wiegt der Aufwand und das Risiko der Behandlung den damit erzielten Effekt nicht auf. In Einzelfällen kann sicherlich von dieser Empfehlung abgewichen werden.
Ein weiterer Grund für den Abbruch der Behandlungen sind Komplikationen, die nach der Spritzenbehandlung eintreten.
Das Medikament ist bereits von der europäischen Arzneimittelbehörde und somit auch in Deutschland zugelassen und erhältlich. Die Studienergebnisse zeigen, dass die Behandlung das Fortschreiten der Sehverschlechterung bei der feuchten AMD bei der Mehrzahl der Patienten verlangsamen kann, im Mittel aber eine Verschlechterung eintritt. Bei der Behandlung war es notwendig, dass alle 6 Wochen über mindestens 2 Jahre die Spritze ins Auge wiederholt wurde. Eine deutliche Sehverbesserung trat nur bei wenigen Patienten ein. In einem frühen Krankheitsstadium kann man etwas bessere Ergebnisse erwarten.
Prinzipiell übernehmen die Krankenkassen die Kosten für das Medikament. Da es aber zurzeit noch keine Regelung gibt, wie der Augenarzt die Behandlung an sich (Spritzenbehandlung) mit der Krankenkasse abrechnen kann, wird das Medikament nicht auf ein rotes Kassenrezept verordnet. Es muss also vorher eine Klärung der Kosten erfolgen. Diese Situation wird sich in den nächsten Wochen und Monaten möglicherweise mehrfach ändern. Es sollte jeweils vor der Behandlung eine Klärung der Kosten angesprochen werden.
Das Medikament ist bereits von der europäischen Arzneimittelbehörde und somit auch in Deutschland zugelassen und erhältlich. Die Studienergebnisse zeigen, dass die Wirksamkeit besser ist als die der Photodynamischen Therapie und der anderen Medikamente, die bisher erhältlich sind. Es kann im Mittel bei allen Patienten eine leichte Sehschärfenverbesserung erreicht werden und etwa 1/3 der Patienten haben ein und zwei Jahre nach Behandlungsbeginn ein deutlich besseres Sehvermögen als vor der Behandlung.
Prinzipiell übernehmen die Krankenkassen die Kosten für das Medikament. Da es aber zurzeit noch keine Regelung gibt wie der Augenarzt die Behandlung an sich (Spritzenbehandlung) mit der Krankenkasse abrechnen kann, wird das Medikament nicht auf ein rotes Kassenrezept verordnet. Es muss also vorher eine Klärung der Kosten erfolgen. Diese Situation wird sich in den nächsten Wochen und Monaten möglicherweise mehrfach ändern. Es sollte jeweils vor der Behandlung eine Klärung der Kosten angesprochen werden.
Hierbei handelt es sich um ein Medikament, das zur unterstützenden Behandlung von Patienten mit Darmkrebs entwickelt wurde. Eine offizielle Zulassung für die Behandlung am Auge ist zurzeit nicht in Sicht.
Avastin blockiert ebenso wie die beiden oben genannten Medikamente den Wachstumsfaktor VEGF, dichtet somit die krankhaften Gefäße bei der feuchten Makula-Degeneration ab und unterdrückt das Wachstum neuer Gefäße. Es wurde jedoch nicht für das Auge entwickelt.
Die weltweiten Erfahrungen sind gut und viele Patienten profitieren von der Behandlung mit Avastin ®, da es relativ kostengünstig und in den meisten Ländern leicht zu bekommen ist. Allerdings gibt es noch keine Erfahrungen über längere Zeit und es ist auch nicht klar, wie häufig und in welchem Abstand die Spritzen wiederholt werden müssen. Die Krankenkassen erstatten die Behandlungen und das Medikament in der Regel zurzeit nicht. Rechtlich ist dieser so genannte „off-label use“ eines nicht für die Behandlung der feuchten AMD zugelassenen Medikamentes ebenfalls ein Problem.
Grundsätzlich lassen sich die genannten Medikamente auch mit der zeitnahen Photodynamischen Therapie (PDT) kombinieren. Ob eine solche Kombinationsbehandlung von Vorteil ist, ist jedoch noch nicht genau geklärt und wird ebenfalls in Studien untersucht. Die Hoffnung ist, dass sich möglicherweise die Zahl der Behandlungen reduzieren lässt. Gegenwärtig wird die Kombination nicht generell empfohlen, obwohl dies in Einzelfällen sinnvoll sein kann.
Dies ist ein Kortisonpräparat, das schon seit vielen Jahren als Medikament zur Verfügung steht und eine Langzeitwirkung hat. Am Auge wurde es in den letzten Jahren eingesetzt. Es ist nicht für die Behandlung im Auge zugelassen. Es hat sich gezeigt, dass eine alleinige Behandlung mit Triamcinolon nicht erfolgreich ist. Deswegen wird dieses Medikament in Kombination mit der Photodynamischen Therapie eingesetzt.
Durch die Verfügbarkeit von Macugen, Lucentis und Avastin ist das Triamcinolonacetonid wegen der hohen Nebenwirkungsrate (Augeninnendruckanstieg, Entwicklung des grauen Star) in den Hintergrund gedrängt worden und wird kaum mehr eingesetzt. Es wird nicht an erster Stelle zur Behandlung der feuchten AMD empfohlen.
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